Come si asportano? È vero che prima di procedere ad interventi chirurgico é necessario bloccare le mestruazioni per tre mesi? Questa è una decisione che spetta ginecologo curante, diciamo che è indicato a farlo se la signora ha avuto mestruazioni molto abbondanti, emorragiche se si è anemizzata. Il fatto di bloccare le mestruazioni a dure ripercussioni importanti: da un lato le permette di recuperare energia e dall'altro le permette di correggere l'anemia creatasi con le mestruazioni abbondanti. secondariamente senza lo stimolo ormonale i fibromi si riducono di dimensione, si forma una specie di pseudo capsula che rende l'enucleazione (scollamento) dei fibromi più semplice, ma tutto ciò dipende da diversi fattori quali la grandezza , l'abilità del chirurgo eccetera. La miomectomia rimuove solo il tumore, se i fibromi non sono troppo grandi, troppo numerosi: I la loro localizzazione non troppo complessa. Vi sono varie tecniche operative per realizzare l'intervento e dipendono essenzialmente dalla localizzazione dei tumori. Se l'intervento viene realizzato per via vaginale facciamo ricorso all'isteroscopia, mentre per via addominale l'intervento può essere eseguita tramite laparotomia (apertura chirurgica della parete addominale) o tramite la laparoscopia (introduzione d'una telecamera attraverso l'ombelico). Questo tipo di intervento viene effettuato in un contesto in cui si vuole preservare la fertilità. Solo l'isteroscopia operativa permette di accedere ai fibromi sotto mucosi, mentre per i fibromi sottosierosi o intramurali esiste solamente la laparoscopia o la laparotomia. L'operazione consiste nell'enucleare i leiomiomi, mantenendo l'utero. Tuttavia, dopo questo intervento possono formarsi nuovi miomi. La fattibilità dell'enucleazione dei miomi dipende dalla posizione, dalla dimensione e del numero dei miomi. Esiste sempre un rischio, in questo tipo di intervento di dover ricorrere ad un isterectomia in caso di emorragia persistente durante l'intervento. Isteroscopia operativa
Come per l'isteroscopia diagnostica, l'isteroscopio viene inserito nell'utero attraverso la vagina e cervice. All'apice della quale esiste un resettore (strumento operatorio) che permette di fare a pezzetti fibroma.
La prima alternativa è una escissione completa del fibroma in una procedura one-step. L'approccio più utilizzato è la tecnica di taglio ripetuto e progressivo passaggio del ciclo di taglio che consente al chirurgo di tagliare i miomi in piccoli frustoli. L'operazione viene considerata completa quando le fibre fasciculate del miometrio vengono visualizzate. Quando la resezione è efficace e sicura e dovrebbe essere considerata la tecnica di scelta per il mioma tipo 1.
Se il mioma è grande (> 3 cm di diametro), vi è un aumentato rischio di complicazioni operative (perforazione, sanguinamento e intravasazione del fluido nel compartimento vasscolare) e danni al miometrio causato dall'uso dell' elettrochirurgia. È interessante sapere che durante l'intervento chirurgico, il miometrio aumenta di spessore quando i frustoli vengono asportati, ciò che permette alla componente intramurale del mioma a protrusione nella cavità uterina.
La seconda alternativa è la miomectomia in una procedura a due fasi (per tipo di grandi dimensioni 1-3 miomi di secondo il FIGO classificazione, Munro et al., 2011). Dopo la resezione o ablazione la parte sporgeva del mioma durante il primo passo isteroscopia, la componente residua intramurale migra rapidamente nella cavità uterina, con un parallelo aumento di spessore del miometrio, permettendo completa e sicura asportazione miomi durante il secondo passo isteroscopia
Con tutte le tecniche descritte qui, c'è il rischio di liquido (glicina) venga assorbito durante l'utilizzo dell' energia monopolare. Questo rischio è evitato mediante l'uso di energia bipolare o laser con soluzione salina. La miomectomia isteroscopica permette un controllo del sanguinamento, ma le complicazioni sono spesso legate alla crescita dei fibromi in altri siti, oppure all' associazione dei fibromi con l'adenomiosi, o al trattamento incompleto di grandi miomi intramurali (parzialmente sottomucosi).
In termini di risultati riproduttivi, la maggior parte degli studi sono retrospettiva e indicano nel post-operatorio dei tassi di gravidanza che vanno dal 16,7% al 76,9%, con una media del 45%.
La loro robustezza potrebbe essere criticata, ma una recente revisione riconosce che i benefici di rimozione isteroscopica dei miomi sottomucosi per migliorare le possibilità di gravidanza 'non può essere esclusa'. Inoltre, uno studio prospettico randomizzato ha fornito evidenza di buona qualità che la terapia chirurgica (miomectomia isteroscopica) produce tassi di gravidanza più elevati rispetto a trattamenti alternativi le donne con miomi sottomucosi.
Miomectomia in laparotomia
La miomectomia addominale richiede un'incisione nell'addome e uno o più incisioni nell'utero per rimuovere il fibroma Questo intervento necessita un ricovero di diversi giorni e qualche settimana di convalescenza. Sono sostanzialmente i fibromi intramurali che vengono trattati con questa tecnica.
Miomectomia in laparoscopia
La miomectomia laparocopica viene utilizzata essenzialmente a leiomiomi sulla parete esterna dell'utero. Si esegue una piccola incisione all'altezza dell'ombelico per introdurre una una mini-telecamera e due piccole incisioni sopra il pube per introdurre gli strumenti per la rimozione del o dei fibromi.La durata della degenza è più breve rispetto all'intervento in laparotomia e la convalescenza è più corta.
La miomectomia laparoscopica è percepita da molti chirurghi ginecologici più difficile, ma i vantaggi sono reali: meno problemi nel post-operatorio, il recupero è più veloce e nessuna differenza significativa dopo miomectomia laparoscopica o addominale (da minilaparotomica) in termini di riproduttività. Tuttavia, ci sono state segnalazioni di rottura uterina dopo miomectomia laparoscopica, sottolineando così l'importanza di adeguata chiusura del difetto miometriale.
Dipende da sito del mioma, l' incisione verticale (longitudinale) o trasversale viene eseguita con uno strumento a forma di gancio. In alcuni casi si può legare l'arteria uterina. La miomectomia con la robotica Da Vinci (Robotic laparoscopica) è stata valutata in una serie di studi retrospettivi, ma nessuno studio prospettico è stato ancora pubblicato e un notevole scetticismo rimane sui reali vantaggi della tecnica. I leiomiomi sono generalmente rimossi con un morcellatore, anche se alcuni ginecologi propongono la rimozione vaginale attraverso il cul-de-sac di Douglas o minilaparotomia per evitare il rischio di tessuto disperda frammenti durante sarcoma morcellazione.
Il rischio di frammenti uterini potrebbe indurre la comparsa di adenomiosi pelvica, di crescita di leiomiomi parassiti e rimane una preoccupazione. Questa complicazione può essere evitata eseguendo un vasto lavaggio peritoneale seguita da una rimozione accurata di tutti i frammenti.
Il rischio di morcellazione di leiomiosarcomi uterini (degenerazione di un mioma in sarcoma) è recentemente diventato un argomento scottante, dal momento che la Food and Drug Administration (FDA) ci ha messo in guardia circa l'uso del morcellatore. Occorre tuttavia sottolineare che la prevalenza del sarcoma in leiomiomi è <0,3% e il dibattito sull'uso di morcellazione elettrica è stato probabilmente esagerato, non solo a causa della paura di problematiche medico-legali, ma anche per motivi emotivi. In un recente studio (2015), la prevalenza del sarcoma era solo 0,06%.
La tecnica di morcellazione in un sacchetto è stato recentemente suggerito per ridurre al minimo il rischio di diffusione involontaria del tessuto. La controindicazioni alla miomectomia laparoscopica di solito include la presenza di un mioma intramurale > 10-12 cm o la presenza di ≥ 4 miomi, in diverse sedi dell'utero, che richiede numerosi incisioni. Le dimensioni e la localizzazione del mioma principale sono i principali criteri per la scelta laparoscopica. Pertanto, a seconda dell'abilità del chirurgo e della sua capacità di suturare l'incisione miometriale senza indugio, la laparoscopia o la minilaparotomica possono essere selezionate. In termini di infertilità, diversi studi non controllati hanno suggerito che la miomectomia induce una diminuzione del tasso di aborto spontaneo in donne con miomi che inducono una distorsione della cavità uterina. In uno studio prospettivo e in studi retrospettivi è stato riportato una tasso di gravidanza pari del 49% in pazienti sottoposti a miomectomia laparoscopica. Un altro studio rileva nel post-operatorio un tasso di gravidanza del 57%. Questi tassi di gravidanza post-miomectomia sono stati confermati da altri studi, ma la mancanza di randomizzazione rappresenta un grave inconveniente. Isterectomia per via laparoscopica, per via vaginale o tramite laparotomiaL'isterectomia è stato a lungo considerata il trattamento chirurgico standard per fibromi intramurali e sottomucosi sintomatici, in particolare per le donne non desiderano concepire o quelle in età premenopausale(40-50 anni). I fibromi sono la principale indicazione per l'isterectomia e, negli ultimi dieci anni, l'isterectomia laparoscopica è diventata l'approccio chirurgico ideale per sostituire laparotomia.
L’asportazione dell’utero (isterectomia) è un intervento riservato a quelle donne che hanno completato il loro programma di maternità (che non vogliono più figli), anche se in determinate situazioni (utero polifibromatoso, molteplici recidive o quando i sintomi non risponda alle cure) non esistono purtroppo altre soluzione a quella radicale. Infatti la miomectomia laparoscopica o per via addominale ha come complicazione quella di sviluppare delle aderenze e non mette al riparo dall' insorgenza di nuovi miomi.
La rimozione dell'utero é l'intervento più frequente in caso di fibromi. Il vantaggio della rimozione dell'utero e che la paziente non avrà più sintomi entro breve tempo e troverà la sua qualità di vita nettamente migliorata per rapporto prima.
Alcuni studi hanno riportato un aumento del rischio di complicazioni dopo isterectomia laparoscopica, ma un altro grande studio ha trovato un tasso di complicanze simile dopo isterectomia laparoscopica e isterectomia vaginale (0,44% di complicanze maggiori).
Un volume uterino di ≥13-14 settimane rappresenta una controindicazione relativa. Inoltre, il rischio di leiomiosarcoma durante la morcellazione deve essere pesato contro le complicanze correlati alla procedura. Molte donne che effettuano un isterectomia dopo tanti anni di sofferenze sono dispiaciute nel non aver avuto il coraggio di prendere una decisione prima.
La criomiolisi laparoscopica o la termo-coagulazione (da temperature molto basse a molto elevate).
Sia la criomiolisisi laparoscopica che la termo-coagulazione hanno lo stesso obiettivo: la riduzione o la soppressione dell'afflusso di sangue con conseguente diminuzione del mioma ciò che induce una degenerazione scleroialina.
Per criomiolisisi, una criosonda viene inserito nel mioma e raffreddato ad una temperatura <90 ° C. Per termocoagulazione laparoscopica, o una sonda monopolare o sonda bipolare viene inserito nel mioma prima di introdurre la corrente elettrica.
La limitazione di tutte queste tecniche è la mancanza di valutazione istologica dei fibromi (Zupi et al., 2015).
L'occlusione laparoscopica del uterina arterie
L'occlusione laparoscopica delle arterie uterine sembra non avere alcun vantaggio specifico rispetto l'occlusione delle arterie uterine per via vaginale, in quanto richiede un laparoscopica come approccio.
L'occlusione vaginale delle arterie uterine
L'occlusione delle arterie uterine con un dispositivo di bloccaggio-like che rimane in vigore per 6 ore porta a mioma ischemia interferendo con l'afflusso di sangue verso l'utero. Tuttavia, questa tecnica non è raccomandato per le donne che desiderano concepire nel futuro. In uno studio il volume del fibroma dominante è diminuita del 24% e pesanti sintomi emorragici sono diminuiti del 51%. Anche qui, la ricerca concernenti un maggior numero di pazienti è necessaria per dimostrare l'efficacia della tecnica.